التعامل والحد من سمنة الأطفال

التعامل والحد من سمنة الأطفال

Preventing and managing pediatric obesity

بقلم /    Gilles Plourde, MD, PHD

ترجمة الباحث / عباس سبتي

كلمة  المترجم :

هذه المقالة منشورة في مجلة " PMC " الصادرة من المكتبة الوطنية للطب بالولايات المتحدة ،  المعهد الوطني للصحة بتاريخ 10مارس 2006 ، وتهدف المقالة استعراض الأدلة للوقاية من السمنة والتعامل معها في مرحلة الطفولة وتقديم اقتراحات لأطباء الأسر ، وبرجاء استفادة طلبة كلية الطب من هذه المقالة وكذلك الاطلاع على المراجع حيث الدراسات الكثيرة بشأن سمنة الأطفال ، وأيضا هناك مقالة أخرى مترجمة وهي منشورة في موقعنا كي يطلع عليها طلبة كلية الطب أيضا  .

جودة الأدلة ( الدراسات ) :  

تم الحصول على المقالات من محرك بحث "  PubMed " تقدم معظم الدراسات بشان سمنة الأطفال أدلة المستوى الثاني ، وهناك بعض الدراسات للمستوى الأول على التعامل مع السمنة  

الرسالة الرئيسة :  

يتم تشخيص السمنة لدى الأطفال بعد حمل الأم مباشرة وأن تشتمل طرق الوقاية على تشخيص المريض وأسرته  مع التركيز على نظام الغذاء والنشاط البدني والتقليل من مشاهدة التلفاز وتعديل السلوك ، ولم يتم إثبات فاعلية هذه الوقاية من قبل أطباء الرعاية الأسرية ولكن يمكن دمجها في إجراءات الكشف والتدخل الطبي وهو الأفضل

الاستنتاج :  

لطبيب الأسرة دور في تعزيز التدابير الوقائية وتحديد ومعالجة الأمراض المصاحبة للسمنة ، لأن السمنة لدى الأطفال ليست مشكلة الطفل الفردية ولكن المشكلة تنطوي على الأسرة بأكملها والمجتمع ، لذا يوصى اتباع نظام غذائي صحي وممارسة النشاط البدني وإسداء المشورة للأسرة بشان تغيير سلوك الطفل هو أفضل الطرق للتعامل والوقاية للسمنة لدى الأطفال .  

 السمنة معروفة الآن كمشكلة طبية بين الأطفال ، ولكن النتائج المرتبطة بالسمنة لدى البالغين تؤثر على الأطفال (1-3) ، وقد تضاعف انتشار حالة زيادة الوزن ثلاثة أضعاف في جميع أرجاء العالم خلال العقدين أو ثلاثة العقود الماضية بما في ذلك البلدان النامية (1) ومن بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين (5إلى 17 ) سنة ، وهناك (155) مليون  نسمة يعانون من زيادة الوزن ، وأن ما بين (30 و40) مليون يصنفون بالسمنة المفرطة  .

في كندا تشير البيانات الحديثة إلى أن معدل انتشار زيادة الوزن زاد أكثر بين الأطفال في سن الدراسة (7إلى 13)  سنة من (15%) في عام 1981 إلى ( 33%) و ( 26%) في عام 1996 بين البنين والبنات على التوالي  ، وفي عام 1996 انتشرت السمنة بين البنين  بنسبة (10%) وبين البنات بنسبة (9%)  ولوحظ التباين الإقليمي مع اتجاه نحو زيادة خطر زيادة والوزن من الغرب إلى الشرق ثم أن الوضع الاجتماعي والاقتصادي يرتبط عكسياً بانتشار حالة زيادة الوزن بغض النظر عن المنطقة الجغرافية (4 ) 

في الولايات المتحدة يختلف انتشار السمنة وزيادة الوزن بشكل كبير بين المجموعات العرقية ، وحالة السمنة تكون أعلى بين سكان المكسيكيين ، وبين السود من غير المنحدرين من أصل اسباني والأدنى بين البيض غير المنحدرين من أصل أسباني (1) ولا توجد في كندا حالياً بيانات وطنية بشأن انتشار السمنة بالنسبة للمجموعات الأثنية الفرعية .

لا تقتصر السمنة لدى الأطفال على البلدان الصناعية ، فقد أبلغت الدول النامية عن انتشار السمنة لدى أطفالها أيضا ، في (34) دولة حيث البيانات متاحة فيها فقد أظهرت (16) دولة منها تزايد معدلات السمنة فيها بينما (14) دولة أظهرت أن هذه المعدلات ثابتة و(8) دول استطاعت خفض هذه المعدلات (5) ،  ترتبط المشكلات الاقتصادية والاجتماعية بسمنة الأطفال حيث تؤدي السمنة إلى إعاقة الأداء البدن وجودة الحياة وتسبب سنوياً حالة وفاة مبكرة ل(300) ألف وتكلف (100) مليار  دولار في خدمات الرعاية الصحية سنوياً بالولايات المتحدة (1) .

يفشل بعض الأطباء أحياناً في تشخيص السمنة لدى الأطفال وقد حددوا السمنة كمشكلة ل(50%) من الأطفال الذين تم تشخيصهم من أجل الرقابة الصحية ، وحتى الأطفال الذين تم تشخيصهم بوجود سمنة مفرطة لديهم فأن التقييم والعلاج غالباً لا يتفقان مع التوصيات الحديثة (6) .

بالنظر إلى حجم الوباء فأن زيادة الوعي وتحديد السمنة في الرعاية الأولية ضرورية (7) ولطبيب الأسرة دور مهم في تحديد حالة السمنة لدى الأطفال أثناء الفحوصات الصحية الدورية وله دور في تعزيز التدابير الوقائية وتشجيع التغيرات الإيجابية في السلوك ، فضلاً عن تحديد وعلاج الأمراض المصاحبة والمرتبطة بالبدانة ، وينبغي أن يكون لدى طبيب الأسرة المهارات اللازمة لتحديد السمنة لدى الأطفال وعوامل الخطر ومعرفة خيارات العلاج ، وهدف هذه المقالة هو تقديم المعلومات المتاحة لمساعدة طبيب الأسرة للتعامل والمنع لسمنة الأطفال    .

علم أسباب المرض " المسببات ،  Etiology  "  :

علم الوراثة أو البيئة :

مقياس ومؤشر كتلة الجسم " BMI " هو المعيار الأساس لقياس السمنة لدى الأطفال والكبار ، وعندما يستخدم للأطفال فأن يوفر قياس موحد عبر الفئات العمرية ، ويعرف مؤشر كتلة الجسم أنه قياس الوزن بالكيلوغرام مقسوماً على طول القامة متر مربع "  kg/m2 " وتعرف السمنة على أنها مؤشر كتلة الجسم عند أو أعلى من (95%) بالنسبة للعمر والجنس على التوالي وزيادة الوزن كمؤشر كتلة الجسم بين النسبتين (85% و95%) للعمر والجنس على التوالي (2و3) ، وهذه النسب المئوية تتوافق مع مؤشر كتلة الجسم لدى البالغ من أعمار (25و30) سنة على التوالي ، والتعاريف المقبولة لحالة زيادة الوزن لدى البالغين (8) .

لا يمكن تفسير وباء السمنة لدى الأطفال بعلم الوراثة وحده أو علم البيئة وحده عموماً وجود أكثر من فرد في الأسرة يعاني من السمنة وزيادة الوزن عند الولادة وداء السكري للأم كلها عوامل خطر (9و10) ، ويمكن أن تحدث السمنة من خلال تفاعل أكثر من (250) جينة مختلفة ولكن النمط الظاهري للسمنة يأتي من خلال التفاعلات الجينية والوراثية ( 11و12) ، الدراسة الطولية ( دليل المستوى الثاني ) من (33413) الرضع الذين كان وزنهم عند الولادة (400) غرام أشارت إلى أن هناك أكثر ثلاثة أضعاف احتمال أن يعانوا من السمنة المفرطة في السن (17) وهذا يعني الحاجة إلى المراقبة حتى قبل الولادة (13).

الأسباب الوراثية والغدد الصماء :

الظروف الجينية والغدد الصماء التي ترتبط نحو الميل إلى السمنة  قد تكون نادرة وتشخيصها يتطلب التعاون مع علماء الوراثة والغدد الصماء وغيرهم ، وهي ترتبط بقصر القامة وتأخر النمو والنضج الجنسي أو التخلف العقلي ، ومهمة أطباء الرعاية الأولية هي تشخيص هذه الحالات في وقت مبكر وإحالة المرضى إلى المختصين .

  قلة النشاط البدني :

قد تكون السمنة بسبب قلة النشاط البدني وكثرة تناول الدهون ، وتدعم نتائج دراسة بشأن السمنة ( دليل المستوى الثاني ) لعدد (7216 ) طفلاً تتراوح أعمارهم بين (7-11) سنة بوجود علاقة بين الخمول البدني والبدانة لدى الأطفال الكنديين (14)  ، ومشاهدة التلفاز لها دور في انتشار السمنة بين الأطفال ، وأشارت دراسة مستقبلية ( دليل المستوى الثاني ) لعدد (700) طفلاً تتراوح أعمارهم بين ( 10-15) سنة قد استغرقت أربع سنوات أن الأطفال الذين يشاهدون التلفاز أكثر من خمس ساعات باليوم فأن خمسة أضعاف من المرجح أن يزيد وزنهم من الأطفال الذين يشاهدون التلفاز أقل من ساعتين باليوم (15) ، ووجود جهاز التلفاز في غرفة نوم الطفل مؤشر قوي لزيادة وزنه ( دليل المستوى الثاني ) حتى بالنسبة لأطفال قبل المدرسة (16) ، وأشارت نتائج لعينة المجموعة التجريبية  ( دليل المستوى الأول ) إلى أن انخفاض عدد طلبة المدارس لمشاهدة التلفاز حتى من دون تعزيز السلوك بالخصوص إلى زيادة أقل بمؤشر كتلة الجسم خلال سنة واحدة لمتابعتهم مقارنة مع  عينة المجموعة الضابطة (17) .

تغيير النظام الغذائي :

يعتقد بعض أن زيادة الوزن يرجع إلى زيادة تناول الدهون وكفاءة استخدام المغذيات أعلى للدهون من الكربوهيدرات والبروتين مما يعكس كمية صغيرة من الطاقة اللازمة لتجميع الدهون ، غير أن دراسة طولية مدتها سنة واحدة ( دليل المستوى الثاني ) لأكثر من (10) آلاف طفل أعمارهم ما بين (9-14) سنة لم تشر إلى وجود علاقة السمنة وتناول الدهون (18) ، أما الاعتراض على الدهون الغذائية باعتبارها المسئولة  عن السمنة هو أن استهلاك الأطفال الأمريكيين من الدهون قد انخفض ، في عام 1991 أصدر البرنامج التعليمي  الوطني  بشأن الكوليسترول المبادئ التوجيهية للأطفال الذين تتراوح أعمارهم سنتين فأكثر أوصى إلى خفض الكوليسترول  بالدم إلى (300) مليغ / د ، تكون الدهون الغذائية إلى (30%) من السعرات الحرارية والدهون المشبعة إلى (10%) من إجمالي استهلاك الطاقة (19) وزيادة تناول المواد الدهنية سيؤدي إلى السمنة لدى المرضى ، ولكن من غير المحتمل مع ذلك أن زيادة استهلاك الدهون  مسئولة عن زيادة السمنة لدى الأطفال.

إن كمية الكربوهيدرات في الوجبات الغذائية للأطفال هي منافس قوي ، ويبدو ان الأطفال يستهلكون المزيد من الكربوهيدرات نتيجة للتوصية بخفض الدهون الغذائية (18) وزاد الأطفال تناول السكريات البسيطة أساساً على شكل المشروبات الغازية وصودا وعصير الفواكه ، وقد تضاعف استهلاك المشروبات الغازية ثلاث مرات بين 1977-1978 و1994 ، ويسهم الآن حوالي (8%) من استهلاك المراهقين للطاقة (20) في تحليل الرصد المحتمل (دليل المستوى الثاني ) أشار الباحثون إلى أن زيادة استهلاك السكريات البسيطة تؤدي إلى البدانة (21) كما تم تحديد الزيادات في أحجام الجزء من المجموعة المتنوعة من الأطعمة التي تؤكل في المنزل وخارجه وتناول الوجبات السريعة كعوامل خطر للبدانة في مرحلة الطفول ( دليل المستوى الثاني ) (22) .

نتائج البدانة في مرحلة الطفولة :

 ترتبط السمنة بالمشكلات الصحية لدى الأطفال وهي عامل خطر لمرض الكبار والوفيات المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية والأمراض المزمنة الأخرى  (1-3) ، وتزداد المخاطر لدى المراهقين أيضا الذين يعانون من السمنة المفرطة بسبب الإصابة ببعض الأمراض في مرحلة البلوغ ( دليل المستوى الثاني ) (23)

تحليل - "  meta   "  ل "    Goran " ( دليل المستوى الثاني ) (24) حيث أظهر أن السمنة في مرحلة الطفولة هي مؤشر قوي للسمنة في مرحلة المراهقة ، فحوالي (33%) من أطفال ما قبل المدرسة و(50%) من أطفال المدرسة ظلوا يعانون من السمنة في مرحلة البلوغ ، وأن مخاطر السمنة لدى البالغين أكبر من كلا من الأطفال البدناء وغير البدناء إذا كان على الأقل أحد الوالدين يعاني من السمنة وهذا التأثير كان أكثر وضوحاً بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن (10) سنوات وبالنسبة للأطفال الأكبر من سن (10) سنوات ، والسمنة لديهم هي أفضل مؤشر بوجود سمنة لوالديهم ( دليل المستوى الثاني ) .       

الأطفال الذين يعانون من السمنة يواجهون مخاطر للحالات الصحية تؤثر على صحة القلب والأوعية الدموية ( كوليسترول الدم وزيادة شحون الدم وارتفاع ضغط الدم ) ونظام الغدد الصماء ( فرط الأنسولين ومقاومة الأنسولين وضعف تحمل الجلوكوز وداء السكري -2 وعدم انتظام الدورة الشهرية ) والنظام الرئوي ( الربو ومتلازمة توقف التنفس أثناء النوم الأنسدادي ومتلازمة بيكويك ) والجهاز العضلي الهيكلي (جينو فاروم، تراجع رأس المال الفخذي، مرض بلونت ) والصحة النفسية ( الاكتئاب وانخفاض تقدير الذات واضطرابات الأكل ) (1-3) ، وهذه الأمراض تحدث بشكل متكرر لدى الأطفال ، وقد أشارت نتائج دراسة مؤسسة "  Bogalusa Heart " إلى أن (58%) من الأطفال الذين تتراوح أعمراهم بين ( 5-17) سنة لديهم عامل خطر واحد في القلب والأوعية الدموية أو ارتفاع مستوى الأنسولين ، وأن أكثر من (25%) من الأطفال لديهم أثنين أو أكثر عوامل الخطر ( دليل المستوى الثاني ) (26) ، وزادت حالات تشخيص دار السكري من النوع الثاني من (4%) عام 1990 إلى (45%) عام 2001 لدى بعض الأطفال الذين يعانون من السمنة المفرطة بالنسبة لمن أعمارهم بين ( 6-17) سنة ، لوحظ انخفاض تحمل الجلوكوز  وتتراوح النسبة بين (20% إلى 25%) (28) ، وقد تزداد الظروف الطبية سوءاً إذا تأخر التشخيص .

تقييم السمنة لدى الأطفال :

على الرغم من ان انتشار السمنة لدى الأطفال وصل إلى درجة الوباء إلا أنه لا يزال غير معترف به ، وأن التقييم الطبي لمرضى الأطفال الذين يعانون من السمنة المفرطة ليسوا أقل من الممارسة الموصى بها (7) ، ويجب أن يتضمن التقييم المبدئي للطفل الزائد وزنه تاريخ الحمل والنمو بعد الولادة وكذلك الوزن والعمر عند بداية السمنة وتاريخ البلوغ والتاريخ المفصل للحمية والنشاط البدني والعوامل النفسية والاجتماعية ( دليل المستوى الثالث ) وأن تسعى المراجعة الدقيقة للأغراض المرتبطة بالأسباب الخلقية والغدد الصماء والمضاعفات ، وأن يركز تاريخ الأسرة قابلية وزن أفراد الأسرة والمضاعفات المرتبطة بالسمنة من أجل المساعدة على توقع مخاطر أكبر لدى الأطفال .

توصيات تقييم الأطفال البدناء :

العوامل النفسية الاجتماعية هي مؤشرات كبيرة لمعرفة إذا كانت برامج إدارة الوزن سوف تنجح أم لا  ، وإذا لم يتم تقييم هذه العوامل قبل البدء في برامج إنقاص الوزن فأنه من المرجح أن يفشل البرنامج بسبب سوء الامتثال ، فالأسر غير المستعدة لإجراء التغييرات في نمط الحياة ليس في وضع يمكنها من مساعدة المرضى أثناء برنامج نقص الوزن ، وبمجرد تقييم مرحلة استعداد الأسر والأطفال فأنه يمكن دمج تقنيات الاستشارة المرتبطة بمرحلة الاستعداد إحداث التغيير أثناء برنامج نقص الوزن ( دليل المستوى الثالث ) (31).

ينبغي أن يركز الفحص البدني الكامل على النتائج المرتبطة بأعراض السمنة التي يحددها التاريخ ، وينبغي أن  تشمل القياسات المختبرية ملف الدهون، ومستوى الكوليسترول الكلي، واختبار الفحص لداء السكري من النوع الثاني  . نادرا ما تكون التقييمات المختبرية الأخرى مفيدة ما لم يشار إليها على وجه التحديد بنتائج التاريخ أو الفحص (دليل المستوى الثالث) (2)  وينبغي استخدام المتابعة الأولية، التي تحدث بعد أسبوع واحد أو أسبوعين من الزيارة الأولى، لاستعراض نتائج المختبر الأساسي مع المرضى وأسرهم ، ومراجعة أهداف البرنامج، وإحالة المرضى إلى مقدمي الخدمات الآخرين إذا ما أشير إلى ذلك (دليل المستوى الثالث) (2) ويجب ألا تكون الزيارات للمتابعة أكثر من أسبوعين حتى يرضى المرضى وأسرهم بالتغييرات الموصى بها . ويمكن بعد ذلك زيادة الفواصل الزمنية بين الزيارات، ويمكن النظر في المتابعة عن طريق الهاتف، إلى   جانب تكرار الفحوصات المخبرية في 6 أشهر إذا كانت نتائج الاختبارات الأولية غير طبيعية (دليل المستوى الثالث) ( 2) .

إدارة السمنة لدى الأطفال :

أهداف العلاج هي من أجل العثور على توازن الطاقة التي تشجع على أفضل التغييرات في تكوين الجسم دون التدخل في النمو الطبيعي وتعليم الأطفال وأسرهم على الأكل الصحي وفوائد النشاط البدني.

الحمية / الرجيم : 

العديد من الوجبات الغذائية لدى الأطفال لا تفي بالمعايير الموصى بها مثل الحبوب الكاملة والفواكه والخضراوات ومنتجات الألبان وبدائل اللحوم أو اللحوم، وبالتالي لا توفر الفيتامينات والمعادن الكافية للجسم (33) و يوصى أن تقدم التوصيات لمساعدة المرضى على اكتساب عادات الأكل الصحية.

النشاط البدني :

ينبغي معرفة اهتمام الأطفال في ممارسة الرياضة والرياضة جنبا إلى جنب مع أهدافهم بصورة الجسم، و أن تركز المناقشات على تحسين تكوين الجسم، واللياقة البدنية الهوائية، وقوة العضلات (دليل المستوى الثالث). والهدف من ذلك كله هو الحد من كثرة الجلوس  وتشجيع النشاط البدني.

العلاج السلوكي القائم على الأسرة :

هناك طرق تستند على افتراض أن الأسرة  توفر بيئة التعلم الاجتماعي الرئيسية للأطفال، من خلال النمذجة، والتغذية المرتدة، والتعليم بشأن عادات الأكل والنشاط البدني المناسبة (33-41)   ويمكن أن تشمل التدخلات الأسرية كلا من الآباء والأمهات والأطفال أو الوالدين وحدهم. وقد أظهرت التدخلات العائلية التي تستهدف الآباء والأمهات والأطفال و أن التغيرات في وزن الوالدين تعد مؤشرا كبيرا للتغيرات في وزن الأطفال (دليل المستوى الأول)  (40)  وهناك أيضا أدلة على أن علاج البدانة لدى الأطفال مع الوالدين بصفتهم الوكلاء الحصريين للتغيير يحصل على خير النتائج. وتناولت الدراسة 60 طفلا يعانون من السمنة المفرطة تتراوح أعمارهم بين 6 و 11 سنة، تم اختيارهم عشوائيا إما لمجموعة تدخل حيث كان الآباء فقط يحضرون جلسات جماعية أو مجموعة ضابطة، حيث لم يحضر سوى الأطفال جلسات جماعية، وتم اتباعهم لمدة سنة واحدة (أدلة المستوى الأول ) .

أظهرت النتائج بوجود فروق ذات دلالة بين المجموعات في عادات الأكل وانخفاض أكبر في الوزن في مجموعة التدخل. وكان معدل التسرب أعلى ب 9 مرات في المجموعة الضابطة منه في مجموعة التدخل (.39  ) وأظهرت متابعة 7 سنوات لهؤلاء الأطفال أن الانخفاض في نسبة الوزن الزائد كان أكبر بين الأطفال في مجموعة التدخل أكثر من أولئك الذين هم في المجموعة الضابطة (السيطرة) وتقدم هذه النتائج أدلة قوية لدعم دور الوالدين في منع ومعالجة المشاكل المتعلقة بالوزن بين الأطفال .

دور الأدوية في العلاج :

الأدوية التي وافقت عليها حاليا إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للمراهقين أكبر من 16 عاما هي سيبوترامين و أورليستات. سيبوترامين يعمل مركزيا في منطقة ما تحت المهاد على السيروتونين ومسارات النوربينفرين للتأثير على الشهية. أورليستات، الذي لا يمتص، يعمل في القناة الهضمية لتثبيط ليباز البنكرياس، وبالتالي تقليل امتصاص الدهون بنحو 30٪. وكما بالنسبة للجوانب الأخرى من عالج السمنة، يتطلب كل من العلاج  التغيريات الجوهرية  لضمان فعاليتها (42) والسلامة والفعالية حول هذه العقاقير لم تتوفر لذا لم تعتمد كي يستخدمها الأطفال ( دليل المستوى الثاني ) .

عمليات الجراحة كعلاج للسمنة :

استخدمت عمليات الجراحة  للمراهقين يعانون من السمنة المفرطة من السن 15 عاما فما فوق ، ولكن من الواضح أنها ليست مناسبة لكثير من المرضى ، لذا يجب أن يخضع المراهقون الذين يفكرون في عملية جراحية في المعدة لتقييم شامل من قبل فريق متعدد التخصصات لإجراء الفحص الطبي والنفسي والغذائي قبل الجراحة، وقد كشفت عمليات الجراحة تجاوز مثل هذه المضاعفات مثل نقص الحديد ونقص فيتامين (د) وسوء التغذية من البروتينات والسعرات الحرارية و التهاب الصفاق، تمزق المعدة وحتى الموت (43) .

طرق علاج أخرى ( تخصصات أخرى ) :

عادة ما تتم التعامل مع السمنة المعتدلة غير المعقدة في مكاتب الأطباء الابتدائيين ، والمرضى الذين يعانون من الاعتلال المشترك المصاحب للسمنة تتطلب معالجة أكثر كثافة. وينبغي أن تصاغ خطط العلاج من قبل فرق متعددة التخصصات، وأن تشمل المتابعة الطبية وثيقة الأطباء، أخصائي التغذية وعلماء الفسيولوجيا ممارسة، والمربين الصحيين، والأخصائيين الاجتماعيين، وعلماء النفس. ويجب أن تشمل خطط العلاج أيضا على  أنظمة العلاج المتخصصة التي تسمح للأطفال أن بالنمو بشكل طبيعي (دليل المستوى الثالث) (2-3) .

دور طبيب الأسرة :

 السمنة لدى الأطفال آخذة في الازدياد في معدلات تشبه الوباء  الأوبئة  (1و3و5 ) وترافقها مشاكل صحية، فمن المهم تحديدها في الرعاية الأولية ومعرفة العوامل التي تؤدي إلى زيادة الوزن الزائد، ولطبيب الأسرة دور مهم في الوقاية والعلاج لمرضى السمنة من خلال الأهداف التالية :

التشجيع على الرضاعة الطبيعية حيث أنها تحمي من السمنة المفرطة (دليل المستوى الأول ) (44) .

تحديد وقت مشاهدة التلفاز : ( دليل المستوى الأول ) (18) ، الأطفال دون السن الثانية لا يجب أن يشاهدوا التلفاز ومن في السن الثانية فما فوق عليهم المشاهدة أقل من الساعتين في اليوم ، مع عدم وضع جهاز التلفاز في غرف نوم الأطفال ( دليل المستوى الثالث (1و2 و46) .

يوصى بخفيض السعرات الحرارية : تقليل حجم واستهلاك الأطعمة المشبعة بالطاقة (دليل المستوى الثالث ) (21و22و29و44-46) خاصة المشروبات الغازية المحلاة بالسكر (دليل المستوى الأول ) (34) .

التشجيع على النشاط البدني : من المرجح أن زيادة استهلاك الطاقة يعني نقص سلوك الخمول وزيادة النشاط البدني مما يقلل من معدلات السمنة لدى الأطفال (دليل المستوى الأول ) (35و36) .

تدخل الوالدين : تؤكد الدراسات على دور الوالدين على منع أمراض السمنة لدى الأطفال  (دليل المستوى الأول ) (39-41) .

لم تشر الدراسات على فاعلية أطباء الأسر في العلاج ولكن يمكن دمج طرق العلاج في الممارسة السريرية الروتينية (دليل المستوى الثاني ) (31و32 ، 48-50) .

الاستنتاج / الخاتمة  :

بما أن أكثر من (25%) من الأطفال في  كندا الذين تتراوح اعمارهم ما بين (7-13) سنة يعانون من زيادة الوزن ( السمنة ) فإنا نحتاج إلى جهود وقائية واسعة النطاق لضمان عدم مواجهة الأطفال لخطر متزايد من المشكلات في سن المراهقة ، يشير الخبراء إلى أن الوقاية والمنع من السمنة  تشمل المرضى وأسرهم والمجتمع (7) وينبغي أن تكون لهؤلاء الأطفال الأولوية في مجال الرعاية الصحية إلى جانب تحرك جهات أخرى مثل وسائل الإعلام ومنظمات الأغذية والمدارس ومؤسسات الحكومة   في حملة الصحة العامة للوقاية والعلاج المبكر للسمنة ، وعلى طبيب الأسرة أن يقوم بدوره في تتبع الأطفال المرضى وعلاج مشكلات السمنة لديهم .    

References

1. Lobstein T, Baur L, Uauy R. for the International Association for the Study of Obesity of the International Obesity Task Force. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev. pp. 4–104. [PubMed]

2. Eissa MA, Gunner KB. Practice guidelines: evaluation and management of obesity in children and adolescents. J Pediatr Health Care. 2004;18:35–38. [PubMed]

3. Elliott MA, Copperman NM, Jacobson MS. Pediatric obesity prevention and management. Minerva Pediatr. pp. 265–276. [PubMed]

4. Willms JD, Tremblay MS, Katzmarzyk PT. Geographic and demographic variation in the prevalence of overweight Canadian children. Obes Res. 2003;11:668–673. [PubMed]

5. De Onis M, Blossner M. Prevalence and trends of overweight among pre-school children in developing countries. Am J Clin Nutr. pp. 1032–1039. [PubMed]

6. O’Brien SH, Holubkov R, Reis EC. Identification, evaluation, and management of obesity in an academic primary care center. 2004. [cited 2006 Jan 25]. pp. 154–159. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/2/e154. [PubMed]

7. Willms JD. Early childhood obesity: a call for surveillance and preventive measures. CMAJ. 2004;171:243–244. [PMC free article] [PubMed]

8. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation in Geneva, 3-5 Jun 1997. Geneva, Switz: World Health Organization; 1998.

9. Grummer-Strawn LM, Mei Z. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. 2004. [cited 2006 Jan 25]. pp. 81–86. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/113/2/e81

10. Binns HJ, Ariza AJ. Guidelines help clinicians identify risk factors for overweight in children. Pediatr Ann. pp. 18–22. [PubMed]

11. Snyder EE, Walts B, Perusse L, Chagnon YC, Weisnagel SJ, Rankinen T, et al. The human obesity gene map: the 2003 update. Obes Res. pp. 369–439. [PubMed]

12. Skinner JD, Bounds W, Carruth BR, Morris M, Ziegler P. Predictors of children’s body mass index: a longitudinal study of diet and growth in children aged 2 to 8 y. Int J Obes Relat Metab Disord. pp. 476–482. [PubMed]

13. Seidman DS, Laor A, Gale R, Stevenson DK, Danon YL. A longitudinal study of birth weight and being overweight in late adolescence. Am J Dis Child. 1991;145:782–785. [PubMed]

14. Tremblay MS, Willms JD. Is the Canadian childhood obesity epidemic related to physical inactivity? Int J Obes Relat Metab Disord. pp. 1100–1105. [PubMed]

15. Gortmaker SL, Must A, Sobol AM, Peterson K, Colditz GA, Dietz WH. Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986-1990. Arch Pediatr Adolesc Med. pp. 356–362. [PubMed]

16. Dennisson BA, Erb TA, Jenkins PL. Television viewing and television in bedroom associated with overweight risk among low-income preschool children. Pediatrics. 2002;109:1028–1035. [PubMed]

17. Robinson T. Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomised controlled trial. JAMA. 1999;282:1561–1567. [PubMed]

18. Berkey CS, Rockett HR, Field AE, Gillman MW, Frazier AL, Camargo CA, Jr, et al. Activity, dietary intake, and weight changes in a longitudinal study of preadolescent and adolescent boys and girls. 2000. [cited 2006 Jan 25]. pp. 56–65. Available from:

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/4/e56. [PubMed

19. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. National Cholesterol Education Program 1991 Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. NIH Publication No. 91-2732. Bethesda, Md: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1991.

20. Cavadini C, Siega-Riz AM, Popkin BM. US adolescent food intake trends from 1965 to 1996. Arch Dis Child. pp. 18–24. [PMC free article] [PubMed]

21. Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet. 2001;357:505–508. [PubMed]

22. St-Onge MP, Keller KL, Heymsfield SB. Changes in childhood food consumption patterns: a cause for concern in light of increasing body weights. Am J Clin Nutr. pp. 1068–1073. [PubMed]

23. Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bajema CJ, Dietz WH. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N Engl J Med. pp. 1350–1355. [PubMed]

24. Goran MI. Metabolic precursors and effects of obesity in children: a decade of progress, 1990-1999. Am J Clin Nutr. pp. 158–171. [PubMed]

25. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med. pp. 869–873. [PubMed]

26. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999;103:1175–1182. [PubMed]

27. Goran MI, Ball GD, Cruz ML. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. pp. 1417–1427. [PubMed]

28. Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med. pp. 802–810. [PubMed]

29. American Academy of Pediatrics. Policy statement. Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics. 2003;112:424–430. [PubMed]

30. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert Committee recommendations [The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration and the Department of Health and Human Services]. [cited 2006 Jan 25]. p. 29. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/102/3/e29. [PubMed]

31. Plourde G. Treating obesity; lost cause or new opportunity? Can Fam Physician. 2000;46:1806–1813. [PMC free article] [PubMed]

32. Etelson D, Brand DA, Patrick PA, Shirali A. Childhood obesity: do parents recognize this health risk? Obes Res. pp. 1362–1368. [PubMed]

33. Wright JD, Wang CY, Kennedy-Stephenson J, Ervin RB. Dietary intake of ten key nutrients for public health, United States: 1999–2000. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2540–2547.

34. Ebbeling CB, Leidig MM, Sinclair KB, Hangen JP, Ludwig DS. A reduced-glycemic load diet in the treatment of adolescent obesity. Arch Pediatr Adolesc Med. pp. 773–779. [PubMed]

35. Epstein LH, Paluch RA, Gordy CC, Dom J. Decreasing sedentary behaviors in treating pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med. pp. 220–226. [PubMed]

36. Nemet D, Barkan S, Epstein Y, Friedland O, Kowen G, Eliakim A. Short- and long-term beneficial effects of a combined dietary-behavioural-physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Pediatrics. 2005;115:443–449. [PubMed]

37. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S, Fox MK, et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med. pp. 409–418. [PubMed]

38. Epstein LH, Goldfield GS. Physical activity in the treatment of childhood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc. pp. 553–559. [PubMed]

39. Golan M, Weizman A, Apter A, Fainaru M. Parents as the exclusive agents of change in the treatment of childhood obesity. Am J Clin Nutr. pp. 1130–1135. [PubMed]

40. Wrotniak BH, Epstein LH, Paluch RA, Roemmich JN. Parent weight change as a predictor of child weight change in family-based behavioral obesity treatment. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:342–347. [PubMed]

41. Golan M, Crow S. Targeting parents exclusively in the treatment of childhood obesity: long-term results. Obes Res. pp. 357–361. [PubMed]

42. Phelan S, Wadden TA. Combining behavioural and pharmacologic treatments of obesity. Obes Res. pp. 560–574. [PubMed]

43. Inge TH, Garcia V, Daniels S, Langford L, Kirk S, Roehrig H, et al. A multidisciplinary approach to the adolescent bariatric surgical patient. J Pediatr Surg. pp. 442–447. [PubMed]

44. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA, Jr, Berkey CS, Frazier AL, Rockett HR, et al. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA. 2001;285:2461–2467. [PubMed]

45. Campbell K, Waters E, O’Meara S, Summerbell C. Interventions for preventing obesity in childhood. A systematic review. Obes Rev. pp. 149–157. [PubMed]

46. Whitaker RC. Obesity prevention in pediatric primary care. Four behaviours to target. Arch Pediatr Adolesc Med. pp. 725–726. [PubMed]

47. Dennisson BA, Boyer PS. Risk evaluation in pediatric practice aids in prevention of childhood overweight. Pediatr Ann. pp. 25–30. [PubMed]

48. Nawaz H, Adams ML, Katz DL. Physician-patient interactions regarding, diet, exercise, and smoking. Prev Med. pp. 652–657. [PubMed]

49. Calfas KJ, Long BJ, Sallis JF, Wooten WJ, Pratt M, Patrick K. A controlled trial of physician counselling to promote the adoption of physical activity. Prev Med. pp. 225–233. [PubMed]

50. Lu MC, Lange L, Slusser W, Hamilton J, Halfon N. Provider encouragement of breast-feeding: evidence from a national survey. Obstet Gynecol. 2001;97:290–295. [PubMed]

الوقاية من السمنة لدى الأطفال

الوقاية من السمنة لدى الأطفال

Prevention of Pediatric Overweight and Obesity

مجلة طب الأطفال ، المجلد 112 ، العدد 2 ، أغسطس 2003

 ترجمة الباحث : عباس سبتي

أبريل 2017

الملخص :

ترتبط زيادة الوزن لدى الأطفال وانتشارها وما يصاحبها من أمراض بالأعباء المالية لعلاج مشكلة زيادة الوزن وما يستدعي من جهود وقائية كبيرة ، ويقترح هذا التقرير استراتيجيات للتدخل المبكرة بالمشكلة باستخدام مؤشر كتلة الجسم "   body mass index " للتدخلات الغذائية والنشاط البدني خلال لقاءات الإشراف الصحي والبحثي .

المقدمة :

الوقاية هي واحدة من السمات البارزة لممارسة طب الأطفال وتشتمل على أنشطة متنوعة مثل فحص أطفال حديثي الولادة والتطعيمات وربط حزام الأمان للطفل ولبس خوذة الدراجة ، والاتجاهات الموثقة في زيادة الوزن وعدم ممارسة النشاط البدني تجعل أطباء الأطفال يركزون على الوقاية من سمنة الأطفال مع الظروف المصاحبة لها في مرحلة الطفولة واحتمال انتشار السمنة في مراحل النمو الأخرى للفرد ، وتشكل هذه الاتجاهات عبئاً غير مسبوق لصحة الطفل وكذلك تكاليف الرعاية الصحية الحالية والمستقبلية ، هذا ونشرت التقارير الأخرى نطاق مشكلة زيادة الوزن واستراتيجيات العلاج (1-6)

الهدف من هذا التقرير هو اقتراح استراتيجيات لتعزيز الوقاية والتدخل المبكر للمشكلة لدى الأطفال ، وتقديم الأدلة لدعم التوصيات المتعلقة بالوقاية عند توفرها ، ولكن للأسف لم تجر إلا القليل من الدراسات بهذا الشأن ، وأن ضخامة الوباء تستدعي العمل واستخدام أفضل المعلومات .

تعريفات ووصف المشكلة :

مؤشر كتلة الجسم " BMI " عبارة عن نسبة الوزن بالكيلوغرام إلى مربع الارتفاع بالأمتار ، ويستخدم هذا المؤشر على نطاق واسع لقياس زيادة الوزن لأنه يرتبط مع أكثر المقاييس دقة لقياس الدهون بالجسم حسب البيانات المتوفرة للوزن وقامة الجسم ( الطول) (7)

كما يرتبط بالأمراض المصاحبة لزيادة الوزن لدى الأطفال والبالغين ، ويجب تطبيق الحكم السريري في تطبيق هذه المعايير على المريض لأن السمنة تشير إلى السمنة الزائدة بدلاً من الوزن الزائد ، وهذا المؤشر بديل للسمنة ، وتشمل الرسوم البيانية لنمو الأطفال بالولايات المتحدة حسب العمر ونوع الجنس وتتوفر بالإنترنت :  http://www.cdc.gov/growthcharts (8) .

يعتبر مؤشر كتلة الجسم " BMI " بين 85-95 % بالنسبة للعمر والجنس وهي معرضة لخطر زيادة الوزن ، وأما أكثر من 95% فهي من الوزن الزائد أو السمنة (9-10) ، وتنتشر زيادة الوزن بين الأطفال بمعدل ينذر بالخطر بالولايات المتحدة كذلك في البلدان المتقدمة وتضاعف انتشار الوزن الزائد بين الأطفال والمراهقين خلال العقدين الماضيين بالولايات المتحدة ، وحالياً فأن نسبة (15،3%) من الأطفال بين أعمار (6-11) سنة ونسبة (15،5%) من الأطفال بين أعمار (12-19) سنة هم في أو أعلى من (95%) لمؤشر كتلة الجسم على الرسم البياني لمعيار النمو استناداً إلى البيانات في السبعينات من القرن الماضي (10-11) ، والبيانات الحديثة لمركز الوقاية من الأمراض تشير إلى أن الأطفال الذين تجاوزوا الخمس السنوات من العمر في جميع المجموعات العرقية قد زاد وزنهم (12-13) ، وأن الأطفال والمراهقين بالولايات المتحدة هم أقل نشاطاً بدنياً من الأجيال السابقة وهم أكثر عرضة للسمنة وارتفاع في ضغط الدم وزيادة في الأنسولين والكوليسترول ومزيد من التشكيلات الدهنية غير الطبيعية . (14-15) .

ترتبط السمنة بمشكلات صحية كبيرة في الفئة العمرية للأطفال وعامل خطر مبكر لكثير من حالات الاعتلال لدى البالغين (15-16)والمشكلات الصحية الشائعة بين الأطفال والمراهقين البدناء ويمكن أن تؤثر على صحة القلب والأوعية الدموية (14و17و19) ونظام الغدد الصماء ( فرط الأنسولين وضعف تحمل الجلوكوز وداء السكري (2) وعدم انتظام الدورة الشهرية ) (20-22) والصحة النفسية ( الاكتئاب وانخفاض تقدير الذات ) ( 23-24) ، وبسبب زيادة الإصابة بداء السكر (2) بين المراهقين البدناء وبسبب ارتباط داء السكر فأن حالة المريض تزداد سوءاً إذا لم يشخص المرض ، وعلى الطبيب أن يحتمل إصابة من يعاني من السمنة بداء السكر خاصة أولئك الذين ورثوا السمنة من أبويهم (25)  .

قد يكون الضغط النفسي مضر وصمة عار لدى الأطفال الذين يعانون من السمنة المفرطة مثل أي مرض ، والصورة السلبية للسمنة تبدو قوية إلى درجة أن الفشل في النمو والتأخر في البلوغ قد تم الإبلاغ عنهما في الأطفال الذين يمارسون القيود المفروضة على السعرات الحرارية على أنفسهم بسبب من المخاوف من أن يصبحوا يعانون من السمنة المفرطة (26) .

هذه الاضطرابات ينظر لها أنها بمعدل متزايد في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة خاصة في الأطفال ، ويحتمل أن تكون نسبة الأطفال الذين في العمر الرابع هي (20%) وتكون (80%) لدى المراهقين (26) وبالإضافة من المحتمل أن تستمر الأمراض المصاحبة في مرحلة البلوغ (16-37) ، لذا تصبح تكلفة الرعاية الصحية المستقبلية مكلفة المرتبطة ببدانة الأطفال وأمراضها المصاحبة مما دفع الجراح يتنبأ بأن حالات المرض والوفاة يمكن الوقاية منها وتتجاوز أمراض التدخين (18-38) .

 على الرغم من أن طرق العلاج للسمنة على المدى القصير فعالة ( 39-44) فأن طرق العلاج على المدى الطويل محدودة (  45-46) ،وبما أن طبيعة السمنة لدى البالغين معروفة لذا يجب على طب المجتمع القيام بدور كبير في التدخل المبكر والوقاية للسمنة لدى الأطفال .

عوامل الخطر :

عند وضع استراتيجيات الوقاية الفعالة يقضي أن يعرف الأطباء أن الناس في خطر عند تعرضهم للسمنة ، وأن التفاعلات بين العوامل الجينية والبيولوجية والنفسية والاجتماعية والبيئية تكون  واضحة ادى الأطفال الذين يعانون من السمنة ، وأن الآليات الهرمونية التي تعزز اختلال توازن الطاقة التي تولد السمنة قد جاء في علم الوراثة الجزيئي ، والتعرف على الأساس الجيني للاختلافات في مجمع من الهرمونات والناقلات العصبية بما في ذلك هرمون النمو وغيره ، كلها مسئولة عن تنظيم الشبع والجوع وهذا يتطلب فهم أكبر لخطر السمنة لدى الأطفال ووضع العلاج الفعال (47-48).

ترتبط الظروف الوراثية المعروفة بالسمنة وتشتمل على  متلازمة "   Prader-Willi syndrome, Bardet-Biedl syndrome, and Cohen syndrome " ، وفي هذه الظروف فأن التشخيص المبكر يسمح بالتعاون مع التخصصات الفرعية مثل علم الوراثة والغدد الصماء والسلوكيين والتغذية لتحقيق النمو الأمثل مع تعزيز الأكل الصحي وأنماط من النشاط البدني في السن المبكرة للطفل (49-51) .

كان معروفاً منذ القدم أن السمنة متوارثة في الأسرة من خلال ارتفاع وزن الولادة وسكري الأمهات والسمنة لدى أفراد الأسرة كلها عوامل ولكن من المحتمل أن تكون هناك جينات متعددة وتفاعل بين علم الوراثة والبيئة التي تؤثر على الشحوم بجسم الفرد (47-48، 52-53 ) ، بالنسبة للأطفال إذا كان أحد الأبوين يعاني من السمنة فأن نسبة الاحتمال 3% للسمنة تكون في مرحلة البلوغ ولكن ان كان الأبوين يعانون من السمنة فأن النسبة تصبح 10% ، وقبل السنة الثالثة فأن السمنة الوالدين هي مؤشر قوي لسمنة الطفل (54) ، وهذه الملاحظات لها تأثير على الاعتراف بمخاطر السمنة والتحرك الاستباقي لفرض الأكل الصحي والنشاط البدني لدى الأسر .

هناك فترات حرجة لنمو زيادة الوزن الزائد ، ويتبين أن طول مدة الرضاعة الطبيعية مرتبطة عكسياً بخطر السمنة في مرحلة الطفولة اللاحقة إلى جانب أنماط التغذية والرعاية (55-58) مع  أن التغذية مثل البروتين المكثف وتناول المواد التكميلية لم تكشف غن آثار السمنة في مرحلة الطفولة  ، ومن المعروف أن فترة المراهقة عي الفترة الحاسمة لزيادة الوزن  (59) وقد يكون الميل الطبيعي لمقاومة الأنسولين عامل مساعد لزيادة الوزن الطبيعي إلى الأمراض المصاحبة للسمنة (60) كذلك الدورة الدموية المبكرة تساعد على السمنة (61) . ويزداد خطر الإصابة بالسمنة في مرحلة المراهقة أكثر من مرحلة الطفولة المبكرة (54) ويجري الآن التحقق من كتلة الدهون في جسم المراهق ، كذلك بعض السلوكيات الخطرة مثل التدخين والمسكرات والتجربة الجنسية لدى المراهقين تؤدي إلى سوء التغذية وعدم ممارسة الرياضة (62) .

هناك عوامل البيئة الخطرة وراء زيادة الوزن بما في ذلك الأسرة والروتين اليومي الذي يقوم به الأبوان وهذه العوامل عديدة ومعقدة وعلى الرغم من أن العلاج الطبي لا يغير هذه العوامل البيئية ولكنها تؤثر على المريض ويسهم الطبيب في التقليل من هذه العوامل (63)

العوامل الأخرى التي قد تواجهها الأسر ذات الدخل المنخفض هي الأماكن الآمنة لممارسة النشاط البدني وعدم معرفة الأطعمة الصحية بالخصوص الفواكه والخضروات كذلك عدم وعي الأم والوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض وسمنة الأم تنبئ بسمنة الأطفال (64) ، و يبذل الأطباء جهودهم في توعية الوالدين من أجل تقديم الأطعمة التي لا تزيد الوزن لدى أطفالهما خاصة الوجبات المشبعة بالدهون والمشروبات الغازية (65-71) .

أثرت التغيرات الاجتماعية على تربية الأطفال خاصة في أنماط غذائهم وتشير بيانات المسح الوطني أن الأطفال أقل نشاطاً وحركة بعد مشاهدة الأجهزة الالكترونية وممارسة الألعاب الالكترونية (72) وأشار المسح الوطني إلى أن (20%) أطفال الولايات المتحدة بين أعمار (8-16) سنة أفادوا قلة ممارسة النشاط البدني ، وأن (25%) منهم يشاهدون التلفاز أربع ساعات على الأقل باليوم (73) وهؤلاء الأطفال لديهم مؤشر كتلة الجسم عالي "  BMI " مقارنة مع الأطفال الذين يشاهدون التلفاز أقل من ساعتين باليوم (73) كذلك وضع التلفاز بغرفة نوم الطفل يساعد على زيادة وزنه حتى بالنسبة للأطفال الذين في سن ما قبل المدرسة (74) وتشير بعض البيانات بوجود علاقة كبيرة بين السمنة ومشاهدة التلفاز ( 75-77) بين بعض البيانات الأخرى لا ترى هذه العلاقة (78-79) .

في دراسة انخفاض استخدام أجهزة الإعلام تشير إلى تعزيز السلوكيات الأكثر نشاطاً لدى الأطفال قد قل وزنهم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالطاقة عكس الأطفال الذين لم يتبعوا نظام غذائي مقيد مع ممارسة النشاط الرياضي (80) .

التقييم المبكر :

التقييم الروتيني للأكل وأنماط النشاط لدى الأطفال وتقدير اكتساب السمنة المفرطة مهم في مرحلة الطفولة ، وفي أي عمر يجب معرفة العوامل الأخرى المتعلقة بالأسرة أو الوراثة لذا يجب مناقشة السمنة المفرطة للطفل مع الوالدين والأسباب الظاهرة والكامنة (81-82 )

مع وجود البيانات القليلة فأن التوجيه والعلاج قبل زيادة وزن الطفل مهم مع توعية الوالدين (42) وتشير البيانات التي ترجع إلى الناس الذين يعانون من السمنة وراجعوا المختص فأنهم استفادوا من هذه الاستشارة الطبية (82) ، مع ممارسة الرياضة والرضاعة الطبيعية ومكافحة التدخين مهمة أيضا (83-86) .

الاستشارة :

إتاحة الفرصة للطبيب ليلعب دورا كبيرا للمحافظة على صحة الطفل بما في ذلك الإجراءات التالية  : ممارسة الرياضة ، والطعام الصحي وإجراء البحوث ومتابعة الطفل في البيت والمدرسة وعلى الطبيب وضع برامج للطفل لا سيما النظام الغذائي الصحي (87-88)

      

الملخص / الاستنتاجات :

1-    زاد انتشار زيادة الوزن ومضاعفاته المرضية بين فئة الأطفال وتصل إلى أبعاد وبائية .

2-    الوقاية أمر ضروري وحيوي لأن النتائج على المدى الطويل للعلاج الناجح محدودة .

3-    تحديد العوامل الجينية والبيئية وغيرها من العوامل الخطرة وتؤدي إلى السمنة لدى الأطفال  .

4-    يمكن التعرف المبكر على زيادة الوزن عن طريق مؤشر كتلة الجسم " BMI " انظر إلى :

        http://www.cdc.gov/growthcharts

5-    ينبغي توعية الأسر من خلال التوجيه الاستباقي لمعرفة أثر الأسر على نمو الأطفال وعاداتهم ونشاطهم البدني ونظام الغذائي .

6-    ينبغي تعزيز الممارسات الغذائية التي تشجع على الاعتدال بدلاً من الإفراط مع التركيز على الخيارات الصحية بدلاً من انماط الأكل التقييدي .

7-    تعزيز النشاط البدني وتحديد أولياته وحمايته من قبل الأسر والمدارس والمجتمعات المحلية .

8-    النهج الناجح للوقاية يحتاج إلى الجمع بين النظام الغذائي الصحي والنشاط البدني .

9-    الاستشارة ضرورية في مجال النشاط البدني والنظام الغذائي كذلك إجراء البحوث على السمنة والعوامل المؤدية لها .

 التوصيات :

الإشراف الصحي :

-        تحديد ومتابعة المرضى بسبب التاريخ العائلي والوزن عن الولادة  أو العوامل الاجتماعية  والاقتصادية والعرقية والثقافية أو البيئية .

-        استخدام مؤشر كتلة الجسم مرة واحدة لدى الأطفال والمراهقين .

-        استخدام التغير في مؤشر كتلة الجسم لتحديد معدل زيادة الوزن الزائد المرتبط بالنمو الخطي " linear growth ".

-        تشجيع ودعم وحماية الرضاعة الطبيعية .

-        تشجيع الوالدين والمربيات على أنماط الأكل الصحي من خلال تقديم وجبات خفيفة مغذية مثل الخضار والفواكه ومنتجات الألبان قليلة الدسم والحبوب الكاملة وتشجيع اعتماد الطفل على نفسه في تناول الطعام ووضع حدود مناسبة على الخيارات واختيار الخيارات الغذائية الصحية .

-        ممارسة النشاط البدني بما في ذلك بالمنزل والمدرسة وغيرهما .

-        تقييد وتحديد وقت التلفاز وأجهزة اللعب الالكترونية لمدة ساعتين باليوم .

-        معرفة عوامل الخطر المرتبطة بالسمنة المزمنة للكبار مثل ضغط الدم واضطراب شحوم الدم وزيادة الأنسولين بالدم وضعف تحمل الجلوكوز وأعراض متلازمة توقف التنفس أثناء النوم الأنسدادي .

الإستشارة والدعم :

-        مساعدة الوالدين والمعلمين وغيرهم ممن لهم تأثير على الأطفال في مناقشة العادات الصحية للسيطرة على زيادة الوزن .

-        حث صانعي القرار بالمنظمات والمدارس لدعم نمط الحياة الصحية للأطفال بما في ذلك اتباع نظام غذائي سليم وممارسة نشاط بدني منتظم .

-        تشجيع المنظمات المسئولة عن الرعاية الصحية على توفير الدعم لعلاج السمنة من خلال استراتيجيات العلاج الفعالة .

-        تشجيع المؤسسات العامة والخاصة لتوجيه التمويل نحو البحث عن استراتيجيات فعالة لمنع السمنة مع زيادة إمكانات الأسر والمجتمع لتحقيق نتائج صحية للأطفال .

-        دعم وتسويق الخيارات الغذائية الصحية

المراجع :

 REFERENCES

 American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Promotion of healthy weight-control practices in young athletes. Pediatrics.1996;97 :752– 753

 American Academy of Pediatrics, Committee on Public Education. Children, adolescents, and television. Pediatrics.2001;107 :423– 426

American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association. Dietary guidance for healthy children aged 2 to 11 years. J Am Diet Assoc.1999;99 :93– 101

 Gidding SS, Leibel RL, Daniels S, Rosenbaum M, Van Horn L, Marx GR. Understanding obesity in youth. A statement for healthcare professionals from the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in the Young of the Committee on Cardiovascular Disease in the Young and Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation.1996;94 :3383– 3387

 American Medical Association, Council on Scientific Affairs. Obesity as a Major Public Health Problem. Chicago, IL: American Medical Association; 1999. Available at: http://www.ama-assn.org/meetings/public/annual99/reports/csa/rtf/csa6.rtf. Accessed September 4, 2002

 Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: expert committee recommendations. The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration and the Department of Health and Human Services. Pediatrics.1998;102(3) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/e29

↵Pietrobelli A, Faith MS, Allison DB, Gallagher D, Chiumello G, Heymsfield SB. Body mass index as a measure of adiposity among children and adolescents: a validation study. J Pediatr.1998;132 :204– 210

↵Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, et al. CDC growth charts: United States. Adv Data.2000 Jun 8;(314) :1– 27

↵Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recommendations from an expert committee. Am J Clin Nutr.1994;59 :307– 316

↵US Dept Health and Human Services. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General; 2001

↵Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999–2000. JAMA.2002;288 :1728– 1732

↵Mei Z, Scanlon KS, Grummer-Strawn LM, Freedman DS, Yip R, Trowbridge FL. Increasing prevalence of overweight among US low-income preschool children: The Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance, 1983 to 1995. Pediatrics.1998;101(1) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/101/1/e12

↵Ogden CL, Troiano RP, Breifel RR, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Johnson CL. Prevalence of overweight among preschool children in the United States, 1971 through 1994. Pediatrics.1997;99(4) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/99/4/e1

↵Gidding SS, Bao W, Srinivasan SR, Berenson GW. Effects of secular trends in obesity on coronary risk factors in children: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr.1995;127 :868– 874

↵Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa heart study. Pediatrics.1999;103 :1175– 1182

↵Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bajema CJ, Dietz WH. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N Engl J Med.1992;327 :1350– 1355

↵Clarke WR, Woolson RF, Lauer RM. Changes in ponderosity and blood pressure in childhood: the Muscatine Study. Am J Epidemiol.1986;124 :195– 206

Johnson AL, Cornoni JC, Cassel JC, Tyroler HA, Heyden S, Hames CG. Influence of race, sex and weight on blood pressure behavior in young adults. Am J Cardiol.1975;35 :523– 530

↵Morrison JA, Laskerzewski PM, Rauh JL, et al. Lipids, lipoproteins, and sexual maturation during adolescence: the Princeton Maturation Study. Metabolism.1979;28 :641– 649

↵Shinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med.2002;346 :802– 810

Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standiford D, Khoury PR, Zeitler P. Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr.1996;128 :608– 615

↵Richards GE, Cavallo A, Meyer WJ III, et al. Obesity, acanthosis nigricans, insulin resistance, and hyperandrogenemia: pediatric perspective and natural history. J Pediatr.1985;107 :893– 897

↵Strauss RS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics.2000;105(1) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e15

↵Davison KK, Birch LL. Weight status, parent reaction, and self-concept in five-year-old girls. Pediatrics.2001;107 :46– 53

↵Mitchell BD, Kammerer CM, Reinhart LJ, Stern MP. NIDDM in Mexican-American families. Heterogeneity by age of onset. Diabetes Care.1994;17 :567– 573

↵Pugliese MT, Lifshitz F, Grad G, Fort P, Marks-Katz M. Fear of obesity. A cause of short stature and delayed puberty. N Engl J Med.1983;309 :513– 518

↵American Academy of Pediatrics, Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics.2002;109 :704– 712

Rodriguez MA, Winkleby MA, Ahn D, Sundquist J, Kraemer HC. Identification of population subgroups of children and adolescents with high asthma prevalence: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Pediatr Adolesc Med.2002;156 :269– 275

Riley DJ, Santiago TV, Edelman NH. Complications of obesity-hypoventilation syndrome in childhood. Am J Dis Child.1976;130 :671– 674

Boxer GH, Bauer AM, Miller BD. Obesity-hypoventilation in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1988;27 :552– 558

Mallory GB Jr, Fiser DH, Jackson R. Sleep-associated breathing disorders in obese children and adolescents. J Pediatr.1989;115 :892– 897

↵Silvestri JM, Weese-Mayer DE, Bass MT, Kenny AS, Hauptman SA, Pearsall SM. Polysomnography in obese children with a history of sleep-associated breathing disorders. Pediatr Pulmonol.1993;16 :124– 129

↵Dietz WH, Gross WL, Kirkpatrick JA Jr. Blount disease (tibia vara): another skeletal disorder associated with childhood obesity. J Pediatr.1982;101 :735– 737

↵Loder RT, Aronson DD, Greenfield ML. The epidemiology of bilateral slipped capital femoral epiphysis. A study of children in Michigan. J Bone Joint Surg.1993;75 :1141– 1147

↵Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2000;30 :48– 53

↵Guo SS, Chumlea WC. Tracking of body mass index in children in relation to overweight in adulthood. Am J Clin Nutr.1999;70(suppl) :145S– 148S

↵Wisemandle W, Maynard LM, Guo SS, Siervogel RM. Childhood weight, stature, and body mass index among never overweight, early-onset overweight and late-onset overweight groups. Pediatrics.2000;106(1) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/1/e14

↵Wolf AM, Colditz GA. Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes Res.1998;6 :97– 106

↵Becque MD, Katch VL, Rocchini AP, Marks CR, Moorehead C. Coronary risk incidence of obese adolescents: reduction by exercise plus diet intervention. Pediatrics.1988;81 :605– 612

Sothern MS, von Almen TK, Schumacher H, et al. An effective multidisciplinary approach to weight reduction in youth. Ann N Y Acad Sci.1993;699 :292– 294

Jacobson MS, Copperman N, Haas T, Shenker IR. Adolescent obesity and cardiovascular risk: a rational approach to management. Ann N Y Acad Sci.1993;699 :220– 229

↵Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of pediatric obesity. Pediatrics.1998;101(suppl) :554– 570

Harrell JS, Gansky SA, McMurray RG, Bangdiwala SI, Frauman AC, Bradley CB. School-based interventions improve heart health in children with multiple cardiovascular disease risk factors. Pediatrics.1998;102 :371– 380

↵Willi SM, Oexamnn MJ, Wright NM, Collup NA, Key LL Jr. The effects of a high protein, low-fat, ketogenic diet on adolescents with morbid obesity: body composition, blood chemistries, and sleep abnormalities. Pediatrics.1998;101 :61– 67

↵Epstein LH, Valoski A, Wing RR, McCurley J. Ten-year follow-up of behavioral family-based treatment for obese children. JAMA.1990;264 :2519– 2523

↵Wadden TA, Foster GD, Letizia KA. One-year behavioral treatment of obesity: comparison of moderate and severe caloric restriction and the effects of weight maintenance therapy. J Consult Clin Psychol.1994;62 :165– 171

↵Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med.1997;337 :396– 407

↵Rosenbaum M, Leibel RL. The physiology of body weight regulation: relevance to the etiology of obesity in children. Pediatrics.1998;101(suppl) :525– 539

↵Ritzen EM, Lindgren AC, Hagenas L, Marcus C, Muller J, Blichfeldt S. Growth hormone treatment of patients with Prader-Willi syndrome. Swedish Growth Hormone Advisory Group. J Pediatr Endocrinol Metab.1999 Apr;12(suppl 1) :345– 349

Whitman BY, Myers S, Carrel A, Allen D. The behavioral impact of growth hormone treatment for children and adolescents with Prader-Willi syndrome: a 2-year, controlled study. Pediatrics.2002;109(2) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/2/e35

↵Carrel AL, Myers SE, Whitman BY, Allen DB. Sustained benefits of growth hormone on body composition, fat utilization, physical strength and agility, and growth in Prader-Willi syndrome are dose-dependent. J Pediatr Endocrinol Metab.2001;14 :1097– 1105

↵Stunkard AJ, Harris JR, Pedersen NL, McClearn GE. The body mass index of twins who have been reared apart. N Engl J Med.1990;322 :1483– 1487

↵Bouchard C, Tremblay A, Despres JP, et al. The response to long-term overfeeding in identical twins. N Engl J Med.1990;322 :1477– 1482

↵Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med.1997;337 :869– 873

↵Agras SW, Kraemer HC, Berkowitz RI, Hammer LD. Influence of early feeding style on adiposity at 6 years of age. J Pediatr.1990;116 :805– 809

von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ.1999;319 :147– 150

Gilman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA Jr, et al. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA.2001;285 :2461– 2467

↵Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, Ruan WJ. Association between infant breastfeeding and overweight in young children. JAMA.2001;285 :2453– 2460

↵Heald FP. Natural history and physiological basis of adolescent obesity. Fed Proc.1966;25 :1– 3

↵Travers SH, Jeffers BW, Bloch CA, Hill JO, Eckel RH. Gender and Tanner stage differences in body composition and insulin sensitivity in early pubertal children. J Clin Endocrinol Metab.1995;80 :172– 178

↵Adair LS, Gordon-Larsen P. Maturational timing and overweight prevalence in US adolescent girls. Am J Public Health.2001;91 :642– 644

↵Irwin CE Jr, Igra V, Eyre S, Millstein S. Risk-taking behavior in adolescents: the paradigm. Ann N Y Acad Sci.1997;817 :1– 35

↵Alaimo K, Olson CM, Frongillo EA Jr. Low family income and food insufficiency in relation to overweight in US children: is there a paradox? Arch Pediatr Adolesc Med.2001;155 :1161– 1167

↵Strauss RS, Knight J Influence of the home environment on the development of obesity in children. Pediatrics.1999;103(6) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/6/e85

↵Birch LL, Fisher JO. Mothers’ child-feeding practices influence daughters’ eating and weight. Am J Clin Nutr.2000;71 :1054– 1061

↵Klesges RC, Stein RJ, Eck LH, Isbell TR, Klesges LM. Parental influence on food selection in young children and its relationships to childhood obesity. Am J Clin Nutr.1991;53 :859– 864

↵Ray JW, Klesges RC. Influences on the eating behavior of children. Ann N Y Acad Sci.1993;699 :57– 69

↵Fisher JO, Birch LL. Fat preferences and fat consumption of 3- to 5-year-old children are related to parental adiposity. J Am Diet Assoc.1995;95 :759– 764

↵Neumark-Sztainer D, Story M, Resnick MD, Blum RW. Correlates of inadequate fruit and vegetable consumption among adolescents. Prev Med.1996;25 :497– 505

Krebs-Smith SM, Cook A, Subar AF, Cleveland L, Friday J, Kahle LL. Fruit and vegetable intakes of children and adolescents in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med.1996;150 :81– 86

↵Kennedy E, Powell R. Changing eating patterns of American children: a view from 1996. J Am Coll Nutr.1997;16 :524– 529

↵Berkey CS, Rockett HR, Field AE, et al. Activity dietary intake, and weight changes in a longitudinal study of preadolescent and adolescent boys and girls Pediatrics.2000;105(4) . Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/4/e56

↵Anderson RE, Crespo CJ, Bartlett SJ, Cheskin LJ, Pratt M. Relationship of physical activity and television watching with body weight and level of fatness among children: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA.1998;279 :938– 942

↵Dennison BA, Erb TA, Jenkins PL. Television viewing and television in bedroom associated with overweight risk among low-income preschool children. Pediatrics.2002;109 :1028– 1035

↵Pate RR, Ross JG. The National Children and Youth Fitness Study II: factors associated with health-related fitness. J Physical Educ Recreation Dance.1987;58 :93– 96

Dietz WH Jr, Gortmaker SL. Do we fatten our children at the TV set? Obesity and television viewing in children and adolescents. Pediatrics.1985;75 :807– 812

↵Gortmaker SL, Must A, Sobol AM, Peterson K, Colditz GA, Dietz WH. Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986–1990. Arch Pediatr Adolesc Med.1996;150 :356– 362

↵Tucker LA. The relationship of television viewing to physical fitness and obesity. Adolescence.1986;21 :797– 806

↵Robinson TN, Hammer LD, Killen JD, et al. Does television viewing increase obesity and reduce physical activity? Cross-sectional and longitudinal analyses among adolescent girls. Pediatrics.1993;91 :273– 280

↵Robinson T. Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA.1999;282 :1561– 1567

↵Miller LA, Grunwald G, Johnson SL, Krebs NF. Disease severity at time of referral for pediatric failure to thrive and obesity: time for a paradigm shift? J Pediatr.2002;141 :121– 124

↵Jain A, Sherman SN, Chamberlin DL, Carter Y, Powers SW, Whitaker RC. Why don’t low-income mothers worry about their preschoolers being overweight? Pediatrics.2001;107 :1138– 1146

↵Nawaz H, Adams ML, Katz DL. Physician-patient interactions regarding diet, exercise, and smoking. Prev Med.2000;31 :652– 657

↵Calfas KJ, Long BJ, Sallis JF, Wooten WJ, Pratt M, Patrick K. A controlled trial of physician counseling to promote the adoption of physical activity. Prev Med.1996;25 :225– 233

↵Lu MC, Lange L, Slusser W, Hamilton J, Halfon N. Provider encouragement of breast-feeding: evidence from a national survey. Obstet Gynecol.2001;97 :290– 295

↵Epps RP, Manley MW. The clinician’s role in preventing smoking initiation. Med Clin North Am.1992;76 :439– 449

↵Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet.2001;357 :505– 508

↵Tershakovec AM, Watson MH, Wenner WJ Jr, Marx AL. Insurance reimbursement for the treatment of obesity in children. J Pediatr.1999;134 :573– 578